سی تی اسکن ریه روشی برای تشخیص بیماری کرونا

سی تی اسکن ریه

سی تی اسکن ریه برای شناسائی موارد ابتلا به بیماری کووید ۱۹ از حساسیت بسیار بالایی برخوردار است . به علت ویژگی پایین ، اتکای صرف به سی تی اسکن ریه برای تشخیص قطعی بیماری کووید ۱۹ در مراکز درمانی میتواند منجر به نسبت قابل ملاحظه ای از موارد مثبت کاذب شود . به طوی که در شرایطی که احتمال مبتلابودن بیمار به کرونا قبل از انجام این عمل حدود ۵۰ درصد باشد ، با سی تی مثبت هم احتمال مبتلا بودن بیمار مورد نظر بسته به ویژگی سی تی بین ۶۰ تا ۷۰ درصد خواهد بود .

وجود نسبت بالای مثبت کاذب تشخیص این بیماری با سی تی کردن ریه ها ، علاوه بر برآورد بیش از میزان واقعی موارد بیماری ، به علت بستری و درمان افراد فاقد بیماری در بخش های مخصوص بیماران مبتلا به کرونا ، سبب آلوده شدن آنها به این بیماری گردد . به منظور بهبود ارزیابی تشخیص و ادامع فرآیند درمان و جداسازی بیمارن ، تست مولکولی RT-PCR میبایست برای همه بیماران بستری مشکوک به ابتلا به کرونا نیز انجام شود .

کرونا ویروس در کمین همه است

بیماری کرونا ویروس جدید از ابتدای سال ۲۰۲۰ ، آغاز شده و در کل جهان انتشار پیدا کرده است . بطوریکه در ژانویه ۲۰۲۰ این پاندمی جهانی بعنوان اورژانس سلامت همگانی از طرف سازمان جهانی بهداشت اعلام گردید . این بیماری بسیار مسری بوده و در موارد شدید میتواند منجر به درگیری ریه و نارسایی حاد تنفسی یا نارسایی اعضای بدن شود . در ایران نیز از ۳۰ بهمن ماه ۱۳۹۸ اولین مورد ابتلا به این ویروس شناسایی و تا تاریخ ۲۴ تیر ماه ۱۳۹۹ بالغ بر ۲۶۲ هزار نفر به این بیماری مبتلا و از این تعداد نیز در حدود ۱۳ هزار نفر را نیز از دست داده ایم !

آیا سی تی اسکن ریه تنها راه تشخیص این بیماری است ؟

تشخیص قطعی بیماری کووید ۱۹ با انجام تست مولکولی RT-PCR بوده اما از آنجا که حساسیت این تست آزمایشگاهی به اندازه کافی بالا نبوده و همچنین به احتمال خطاهای غیر قابل پیش ببینی در نمونه گیری ها و همچنین پروسه طولانی مدت و زمانبر بودن تشخیص آن ، همه و همه دست به هم داده اند تا استفاده از سی تی اسکن ریه بعلت سرعت بالای تشخیص از اهمیت بالاتری برخوردار شود .

یافته های تصویربرداری غالبا با سی تی در عفونت ریوی ناشی از کووید ۱۹ ، کدورت های شیشه ای معمولا دو طرف ، لکه های چند کانونی و تغییرات بینابینی با توزیع محیطی گزارش شده است . با این حال ، تظاهرات اسکن ریه در بیماران و مراحل مختلف میتواند متفاوت باشد و نیز استفاده از سی تی به عنوان تنها را تشخیص بیماری ، ممکن است بعلت شباهتهایی که با یافته های رادیولوژیک ابتلا به عفونت های ریوی موجود است با خطاهایی همراه شود و نکته مهم تر اینکه در اوایل بیماری این روش کارایی قابل قبولی ندارد.

روش تست و تشیص بیماری کرونا در ایران چگونه است ؟

در ایران براساس پروتکل های وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با عنوان دستورالعمل نحوه مراقبت و تشخیص کرونا در مراکز خدمات جامعسلامت منخب بیماران نیازمند به ارجاع و بستری و افراد پرخطر درمان سرپایی طبقه بندی میگردند . در گروه بیماران نیازمند به ارجاع و بستری در بیمارستان ، عمدتا بنا به روال بیماری و وضعیت جسمی آنها ، خدمات تشخیصی تصویربرداری در بیمارستان انجام مشیشود . در گروه پرخطر درمان سرپایی که باز به دو گروه افراد با نقص سیستم ایمنی و افراد با بیماریهای زمینه ای طبقه بندی میگردند ، برای بیماران با نقص ایمنی ، سی تی اسکن ریه و برای بیماران با بیماریهای زمینه ای ، گرافی قفسه سینه انجام میگرد . انجام این خدمات تشخیصی در حالیست کهاز تمامی این بیماران در بدو ورود به مراکز ارائه خدمت ، نمونه گیری برای تست آزمایشگاهی RT-PCR انجام میشود .

حتما بخوانید : استرس بیماران مطب را کاهش دهید

بحث های زیادی در خصوص ارزش تشخیصی سی تی برای تشخیص بیماری کرونا مطرح شده است . برخی متخصصین بالینی آن را نسبت به تست RT-PCR ارجح میدانند و از سوی دیگر گروهی دیگر انجام این اقدام را به عنوان تنها گزینه تشخیصی ، گمراه کننده عنوان میکنند . این کتابچه به جمع آوری ، تحلیل و جمع بندی شواهد علمی منتشر شده در جهان در خصوص حساسیت و ویژگی سی تی اسکن در تشخیص کرونا پرداخته و سپس با جمع بندی این شواهد و با استفاده از روش آزمون متوالی ، سناریوهای مختلف در ارزیابی علائم ، سی تی اسکن و همچنین تست RT-PCR در تشخیص کرونا را به تصویر میکشد تا بتواند شاهدی علمی در استافده از روشهای تشخیصی برای شناسایی بیماری کرونا ارائه نماید .

پیشینه موضوع

برای تدوین این کتابچه ، ابتدا جست و جوی گسترده به منظور شناسایی مطالعات مرتبط با داده های تشخیصی و فنی کاربرد سی تی در تشخیص کرونا ، انجام شد . به این منظور مهمترین پایگاه های مرتبط با منابع پزشکی شامل EMBASE , PUBMED , COCHRANE  و گوگل پژوهشگر مورد جست و جو قرار گرفت که پس از تطبیق با معیارهای ورود در نهایت ۴ مطالعه صحت تشخیصی وارد فاز نهایی بررسی شدند .

معیارهای ورود مطالعات عبارتند از :

جمعیت مورد مطالعه : بیماران مشکوک به کرونا

تست شاخص : سی تی اسکن ریه

کنترل : روش های دیگر تشخیصی نظیر تست های آزمایشگاهی

پیامد : وجود پیامدهایی نظیر ، حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی و دقت

الف – جدول حساسیت مطالعات یافته شده

ب – جدول ویژگی مطالعات یافت شده

پ – تحلیل حساسیت و ویژگی سی تی اسکن ریه

از بین مقالات مورد بررسی چهار مقاله به ارزیابی حساسیت پرداخته بودند . نتایج بدست آمده در جدول حساسیت مشاهده میشود . همانطور که جدول نشان میدهد ، بیشترین حساسیت (۹۸%; CI:90-100%) CT scan گزارش شده است . در مطالعه دیگری که در آن به مقایسه دو روش RT-PCR و CT پرداخته شده ، میزان حساسیت سی تی ۲ ، ۹۷ درصد محاسبه گردیده است . نتایج حاصل از دو مطالعه نشان میدهد کمترین حساسیت سی تی (۹۷%; CI:95-98%) و (۹۷%; CI:88-99%) می باشد  . دو مقاله نیز به ارزیابی ویژگی سی تی پرداخته بودند . همانطور که جدول ویزگی نشان میدهد ، کمترین سی تی (۲۵%; CI:22-30%) و بیشترین ویژگی نیز (۵۶%; CI: 45-66%) گزارش شده است .

روش ارزیابی

این ارزیابی در دو گام انجام شد . در گام اول به ارزیابی ارزش تشخیص سی تی اسکن برای تشخیص کووید ۱۹ پرداختیم و سپس تاثیر اضافه شدن نتیجه آزمون RT-PCR به نتیجه سی تی اسکن بر ارزش تشخیصی بررسی شد .

گام اول : ارزیابی ارزش تشخیصی سی تی اسکن ریه برای تشخیص کرونا

برای ارزیابی ارزش تشخیصی سی تی اسکن در تشخیص بالینی بیماری کرونا ، فرآیند تشخیص بیماری در بیمارستان تا حد امکان ساده شده است . براساس این فرآیند ، فرد با علائم بالینی شبه آنفولانزا مراجعه میکند . در مرحله ترپاز ، پزشک اوژانس براساس مطابقت علائم با بیماری کرونا ، فرد را برای ارزیابی های بیشتر بستری میکند . در مرحله مطابقت علایم ، ممکن است معاینه ، آزمون های دیگر مانند شمارش سلول های خونی ، مارکرهای التهابی و سایر آزمون های دیگر انجام شود که برای سادگی به همه این آزمون ها به عنوان یک بسته با عنوان علائم اطلاق شده و حساسیت و ویژگی حالص آنها به ترتیب ۸۰ درصد و ۲۵ درصد فرض میشود . 

بنابراین منظور از علائم مجموعه اقدامات تشخیصی است که منجر به تصمیم گیری برای انجام سی تی اسکن ریه میشود . هرچند بر حسب محل مراجعه ، سطح مراجعه ، عملکرد و تجربه پزشک ارزش تشخیصی این بسته میتواند کاملا متفاوت باشد ، این تفاوت در نشان دادن ارزش تشخیصی سی تی که هدف اصلی این کتابچه است ، تاثیری ندارد.

شکل بالا فرآیند ویزیت و انجام سی تی اسکن در بیماران مبتلا به سی تی اسکن ریه در مراکز درمانی

این ارزیابی برای مناطق با سطح همه گیری نسبتا بالا انجام شده است . در این شرایط ، شیوع بیماری در بیماران واجد علاذم مراجعه کننده به مراکز درمانی ۵۰ درصد در نظر گر فته شده است .

در بررسی مطالعات انجام شده حساسیت سی تی اسکن برای تشخیص ویروس کرونا در  سه مطالعه ۹۷ درصد و در یک مطالعه ۹۸ درصد برآورده شده است . با در نظر گرفتن تشابه نتایج سه مطالعه از چهار مطالعه و تاثیر اندک افزایش یک درصد حساسیت بر نتیجه کلی در سناریوهای پیش رو حساسیت سی تی اسکن ۹۷ درصد در نظر گرفته شده است . با این وجود به علت تفاوت قابل ملاحظه نتیجه دو مطالعه ای که ویژگی را گزارش کرده اند ، در د سناریوی جداگانه تاثیر این دو ویژگی بررسی حواهد شد .

حتما بخوانید : فعالیت های بدنی در دوران کرونا چگونه باید باشد ؟

گام دوم : ارزیابی تاثیر اضافه شدت نتیجه آزمون RT-PCR به نتیجه سی تی اسکن ریه بر ارزش تشخیصی

در این گام به طور متوالی نتیجه آزمون RT-PCR به عنوان تست تشخیصی توصیه شده برای تشخیص بیماری کرونا به نتیجه کسب شده از سی تی اسکن اضافه خواهد شد ، حساسیت و ویژگی آزمون  RT-PCR بر اساس نتایج آخرین مطالعات انجام شده به ترتیب ۶۰ درصد و ۱۰۰ درصد در نظر گرفته شده است .

یافته ها

این یافته ها را میتوان در دو سناریوی جداگانه بررسی کرد .

سناریو اول

شیوع بیمای : ۲۰ درصد ، حساسیت سی تی اسکن : ۹۷ درصد ، ویژگی سیتی اسکن : ۲۵ درصد

در تصویر بالا نتیجه آزمون متوالی ارزیابی علائم سی تی اسکن ریه در تشخیص بیماری کرونا در مراکز درمانی مشاهده میکنید :

• در این سناریو ، حساسیت خالص ۷۸ درصد برآورد میشود . به عبارت دیگر ، با این ترکیب آزمون ها ۲۲ درصد مراجعین با علایم ، که واجد بیماری کرونا هستند ، شناسائی نشده و با تشخیص های دیگری به جز کرونا مورد درمان قرار گرفته و یا ترخیص میشوند .
• همچین در این سناریو ، ویژگی خالص ۴۴ درصد برآورد میشود . به عبارت دیگر با این ترکیب آزمونها ۵۶ درصد مراجعین با علایم ، که فاقد بیماری کرونا هستند ، به عنوان بیمار کوید ۱۹ تلقی و درمان میشوند .
• در این سناریو ، ارزش اخباری مثبت خالص ۵۸ درصد برآورد میشود . به عبارت دیگر ۴۲ درصد موارد واجد علایم که به عنوان بیماری کرونا تشخیص داده میشوند ، واجد این بیماری نمیباشند .
• نهایتا بر اسا سناریوی یک ، شیوع نهایی بیماری در بیماران مراجعه کننده به مراکز درمانی ۶۷ درصد برآورد میشود که ۱۷ درصد بیشتر از شیوع واقعی است .

سناریو دوم

شیوع بیماری : ۵۰ درصد ، حساسیت سی تی اسکن : ۹۷ درصد ، ویژگی سی تی اسکن : ۵۶ درصد

نتیجه آزمون متوالی ارزیابی علایم و سی تی اسکن ریه در تشخیص کرونا در مراکز درمانی با توجه به سناریو دو مشاهده میشود که نشان از :

• در این سناریو ، حساسیات خالص ۷۸ درصد برآورده میشود . به عبارت دیگر با این ترکیب آزمون ها ۲۲ درصد مراجعین با علایم که فاقد بیماری کرونا هستند ، شناسایی نشده و با تشخیص های دیگری به جز کرونا مورد درمان قرار گرفته و یا ترخیص میشوند .
• در این سناریو ، ویژگی خالص ۶۷ درصد برآورد میشود . به عبارت دیگر با این ترکیب آزمون ها ۳۳ درصد مراجعین با علایم که فاقد بیماری کرونا هستند ، به عنوان بیمار کرونا تلقی شده و درمان میشوند .
• در این سناریو ، ارزش اخبار مثبت خالص ۷۰ درصد برآورد میشود . به عبارت دیگر ۳۰ درصد موارد واجد علایم که به عنوان بیمای کرونا تشخیص داده میشوند واجد این بیماری نمیباشند .
• و نهایتا بر اساس سناریوی ۲ ، شیوع نهایی در بیماران مراجعه کننده به مراکز درمانی ۵۵ درصد برآورد میوشد که ۵ درصد بیشتر از شیوع واقعی است .

در گام بعدی این ارزیابی تاثیر استفاده از تست مولکولی RT-PCR بر نتیجه آزمون ها بررسی شده است :

سناریو ۳ : نتیجه اضافه شدن آزمون RT-PCR به طور متوالی به ارزیابی علایم و سی تی اسکن ریه در تشخیص بیماری کرونا در مراکز درمانی تحت هر دو سناریوی یک و دو :

• حساسیت خالص ۴۷ درصد برآورد میشود . به عبارت دیگر این با این ترکیب آزمون ها ۵۳ درصد موراد بیماری ، شناسایی نشده و با تشخیص های دیگری به جز کرونا مورد درمان قرار گرفته و یا ترخیص میشوند .
• ویژگی خالص تقریبا ۱۰۰ درصد برآورد میشود . به عبارت دیگر با این ترکیب آزمونها تعداد بسیار معدودی از مراجعین با علایم که فاقد بیماری کرونا هستند ، به عنوان بیماری کووید ۱۹ تلقی شده و درمان میشوند .
• ارزش اخباری مثبت خالص تقریبا ۱۰۰ درصد برآورد میشود . به عبارت دیگر تعداد بسیار معدودی از مراجعین واجد علایم که به هنوان بیماری کرونا تشخیص داده میشوند واجد این بیماری نمیباشند .
• و بالاخرع بر اساس سناریوی ۳ ، شیوع نهایی بیماری در بیماران مراجعه کننده به مراکز درمانی ۲۳ درصد برآورد میشود که ۲۷ درصد کمتر از شیوع واقعی است .

به منظور نتیجه گیری درمان در زمینه بیماری کرونا باید این یافته ها را در مورد سی تی اسکن ریه در نظر داشته باشید :

هرچند تصمیم گیری بالینی برای مراقبت و درمان بیماران مبتلا به سندرم تنفسی حاد در مراکز درمانی برای بیماران مبتلا به بیماری کرونا ممکن است تفاوت قابل ملاحظه ای نداشته باشد ، استفاده از سی تی اسکن ریه برای تشخیص به تنهایی کافی نیست و باید با انجام تست مولکولی RT-PCR نسبت به بهبود ارزیابی تشخیص و ادامه فرآیند درمان و جداسازی بیماران اقدام کرد .

منبع : وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی